خاص: "نساء سورية"

مخطط البحث
- مدخل.
تعريف اضطراب الشدة بعد الصدمة.
أثر الحروب على تطور مفهوم اضطراب الشدة بعد الصدمة.
الوبائيات.
السببيات.
النظريات أو النماذج المفسرة لاضطراب الشدة بعد الصدمة:
أ- النموذج التحليلي النفسي.
ب- نموذج معالجة المعلومات.
ج- النموذج السلوكي.
د- النموذج العصبي الحيوي الفيزيولوجي.
تشخيص اضطراب الشدة بعد الصدمة.
التشخيص الفارق.
السير والانذار.
علاج اضطراب الشدة بعد الصدمة.
أولاً- العلاج الدوائي.
ثانياً- العلاج النفسي.
الآثار السيكلوجية لبعض الحروب:
- الحرب العالمية الثانية وحرب فيتنام.
- الناجون من القنيلة الذرية.
- الناجون من المجازر النازية.
- حرب لبنان.
- حروب الخليج.
- الحرب في فلسطين.
********
مدخل:
تم رسمياً في عام 1980 تصنيف (اضطراب الشدة بعد الصدمة) كفئة مرضية مستقلة في الدليل التشخيصي والإحصائي الثالث للاضطرابات النفسية DSM III الذي تصدره الرابطة الأمريكية للطب النفسي، في حين كانت التسمية العلمية لهذه الفئة التشخيصية من الأمراض غير محددة تماماً، وعلى الرغم من أن التسمية حديثة إلا ان المشكلة تعتبر قديمة قدم حياة الانسان ويتضح ذلك من أن الظاهرة سجلها الأطباء والفلاسفة والمؤرخون منذ الحضارات القديمة وتناولوها بأشكال وتفسيرات عديدة مختلفة. واضطراب ضغوط الشدة بعد الصدمة له علاقة بردود الأفعال تجاه الضغوط كافة مهما اختلفت أنواعها ولكن العلماء كانوا يستعملون بعض العبارات بدل اضطراب الشدة بعد الصدمة فالاضطرابات الناجمة عن الكوارث البشرية كالحروب، أو الكوارث الطبيعية كالزلازل والحرائق، أو العنف المنزلي بكل أشكاله كان لها تسميات اخرى، مثل عصاب المعارك أو زملة قلب الجندي أو صدمة القصف SHELL SHOCK، او.زملة صدمة الاغتصاب RAPE TRAMA SYNDROME، أو ازمة المرأة المعتدى عليها BATTERED WOMAN SYNDROM، وزملة سوء استخدام الطفل CHILD ABUSE ACCONODATION SYNDROME، كل هذه المفاهيم وغيرها صارت تعرف على انها تمثل أشكالاً لاضطراب الضغوط التالية للصدمة.
لكن أهوال الحرب التي بدت على الجنود بعد الحرب العالمية الثانية وحرب فيتنام كانت هي الداعي الأهم لتحديد تصنيف خاص لهذه الاضطرابات، فالحروب هي أقصى أشكال العدوان البشري التي من الممكن أن تكون بمثابة صدمة جماعية شاملة.
لاضطراب الضغوط التالية للصدمة عدة تسميات باللغة العربية فقد يسمى أحياناً أضطراب ضغوط ما بعد الصدمة- اضطراب الشدة الذي يعقب التعرض للرض النفسي- اضطراب الضغوط التالية للصدمة- اضطراب الكرب النفسي بعد الرض وكلها تشير إلى نفس زملة الأعراض، لكن ما يحسم هذا التعدد هو التسمية الأجنبية:
POST TRAUMATIC STRESS DISORDER، ويعرف اختصاراً ب (PTSD).

تعريف اضطراب الشدة بعد الصدمة:
بعد التطورات التي طرأت على مفهوم اضطراب الشدة بعد الصدمة أصبح من الممكن الركون إلى التعريفات التالية:
تعريف الحجار: "اضطراب قلق ينجم عن التعرض إلى شدة بيئية قاهرة ساحقة راضّة ويتسم بعوارض (جمع عارضة) متكررة تتضمن تكرار الشعور بالخبرة أو الحادثة الراضة ولا مبالاة واثارة عامة وقلق" "الحجار،1998، 95".
تعريف يعقوب: ينجم اضطراب ما بعد الصدمة عندما يتعرض الشخص لحدث مؤلم جداً (صدمة) يتخطى حدود التجربة الإنسانية المألوفة (اهوال الحروب، رؤية اعمال العنف والقتل، التعرض للتعذيب والاعتداء الجسدي الخطير والاغتصاب، كارثة طبيعية، الاعتداء الخطير على أحد أفراد العائلة...) بحيث تظهر لاحقاً عدة عوارض جسدية ونفسية (التجنب والتبلد، الأفكار والصور الدخيلة، اضطراب النوم والتعرق والاجفال والخوف والاحتراز، ضعف الذاكرة والتركيز...). "يعقوب،1999، 38".
ويعرّف أيضاً بأنه: " فئة من فئات اضطراب القلق حيث يعقب تعرض الفرد لحدث ضاغط STRESSOR، نفسي أو جسمي غير عادي -في بعض الأحيان بعد التعرض له مباشرة وفي أحيان أخرى ليس قبل ثلاثة أشهر من أو أكثر من التعرض لذلك الضغط- معاودة مستمرة لخبرة الحدث وتجنب المنبهات المرتبطة بالصدمة أو تخدر الاستجابة العامة للفرد ومظاهر الاستثارة الزائدة، وتتضمن الصدمة تحديداًمعايشة الفرد لخبرة حدث من الأحداث أو مواجهته أو مشاهدته، وهذا الحدث يتضمن موتاً أو أذى حقيقي أو مُهَدِّداً أو تهديد للتكامل الجسمي للشخص أو الأشخاص الآخرين، مع حدوث رد فعل فوري من الشعور بالخوف أو العجز أو الرعب". "مكتب الانماء الاجتماعي1،2001، 44".

 أثر الحروب على تطور مفهوم اضطراب الشدة بعد الصدمة:
لقد شهدث نهاية القرن التاسع عشر وبداية القرن العشرين اهتماماً كبيراً بظاهرة اضطراب الضغوط التالية للصدمات وتطوراً في مفاهيمها وذلك بسبب تزايد خبرات الحروب، وكان يعبّر عن هذا الاضطراب بمفاهيم مختلفة مثل عصاب الحرب أو اجهاد المعارك أو انهاك المعارك. وخلال الحرب الأهلية الأمريكية وبسبب ظهور أعراض جهاز القلب المحيطية (الخفقان، الرجفان، برودة الأطراف ) على الجنود أطلق اسم (قلب المحارب )على هذه الأعراض وهي تعتبر مماثلة لأعراض الPTSD الفيزيولوجية.
وفي عام 1871 وصف "جاكوب داكوستا- JAKOUB DAKOSTA" في كتابه (القلب الهائج) معظم الجنود بهذا الاضطراب.
في عام 1900 كان تأثير التحليل النفسي كبير خاصة في الولايات المتحدة الأمريكية على تشخيص مثل هذه الحالات وقد سمي هذا الاضطراب (بعصاب الرض).
كما كان في السابق المنظور الطبي لتفسير أعراض الصدمات وأسبابها هو السائد، وأعاد الأطباء سبب الأعراض إلى اصابات بنائية صغرى في الجهاز العصبي المركزي، لكن (مايرز MAIRS 1918) ميز بين فئتين هما "درجة القذائف" الناجمة عن صدمة جسمية و"صدمة القذائف" التي اعتبرها حالة نفسية ناتجة عن التعرض لضغوط شديدة وما يلازمها من هلع وفزع.
وفي أثناء الحرب العالمية الأولى سجل (موت وسوذارد MOUT & SOTHARD 1929) بشكل موثق وباستفاضة الآثار العصبية والنفسية للصدمات المتعلقة بالحروب مع نماذج من الحالات، وقد أصاغ (موت) حينها مصطلح (صدمة القذائف) وافترض أنها تعزى إلى إصابة جسمية بالدماغ.
ومع مشارف الحرب العالمية الثانية توفر قدر كبير من الخبرة الكلينيكية على يد بعض الممارسين للصحة النفسية الذين قاموا بتشخيص آلاف من الحالات الطبية النفسية المتعلقة بالحرب وعلاجها، سواءً أكانوا من الناجين من المعتقلات النازية أو من القنابل النووية، ومن هؤلاء:
(كاردنر KARDNER-1941) الذي تناول تأثير الحرب العالمية الثانية على الجنود الأمريكيين واكتشف عندهم مجموعة من العوارض النفسية المختلفة: الكوابيس، تمركز التفكير على التجربة الصادمة، هبات من الغضب والعدوانية، ردات فعل انفعالية وازعاج من سماع الضجة والأصوات المرتفعة...
يعتبر(جرينكرو سبيجل- GRENKO SPEGEL1945) من العلماء أيضاً الذين ساهموا بتطور مفهوم الPTSD، فقد قام بدراسات عن "أعراض الرجال العائدين" ورجال تحت الضغوط الذين كانوا يعانون مما كان يعرف "بعصاب الحرب".
والواقع أن الفترة ما بين الحرب العالمية الأولى والحرب العالمية الثانية شهدت مآسي كثير عن آثار الحروب حتى ان نسبة حالات اضطراب الضغوط التالية للصدمة أثناء الحرب العالمية الثانية وصلت إلى أكثر من 300% من الحالات التي كانت تعاني أعراض هذا الاضطراب في الحرب العالمية الأولى. وهذا ما دعى الاختصاصيين الكلينيكيين والخبراء العسكريين إلى اعتبار أن الانهيارات النفسية التي يخبرها الجنود لا تعود إلى قوة شخصية الجنود بل إلى طول المدة التي يتعرضون فيها للمعارك، لكن هذا المنحى لم يكن فعالاً فحتى بعد تقليل مدة الخدمة العسكرية للجنود الأمريكيين في فيتنام ظهرت أعراض الاضطراب لدى اكثر من ثلث الجنود العائدين. ولعل هذه الأعراض النفسية المرضية التي صاحبت محاربي الفيتنام هي التي بلورت مفهوم اضطراب الشدة بعد الصدمة كما هو معروف حالياً.
- ولم يقتصر اهتمام العلماء على ناحية الحروب فقط بل كان هناك بعدان أساسيان ساهما في تطور البحث في اضطراب الضغوط التالية للصدمة وذلك في الخمسينات والستينات من القرن العشرين وهما:1- الكوارث الطبيعية 2- حوادث العنف والاغتصاب وسوء معاملة الأطفال.
وهكذا قامت البحوث إلى أن أدخلت جمعية الطب النفسي الأمريكية عام 1980 عبارة الPTSD
 أو POST TRAUMATIC STRESS DISORDER للدلالة على اضطراب نفسي خاص يتلو حدوث الصدمة وذلك في دليلها التشخيصي والإحصائي الثالث  DSM III، وقد أُدخلت عدة تعديلات على المفهوم وذلك في الدليل التشخيصي الثالث المعدل، والرابع. وهناك تعديلان مهمان لا بد من الاشارة إليهما:
يتناول الأول التركيز على عملية التجنب التي تعتبر مؤشراً أساسياً للدلالة على اضطراب ما بعد الصدمة كتجنب الأفكار والمشاعر المرتبطة بالحدث وتجنب الوضعيات التي قد تذكر بالحدث).
يتناول الثاني اضطراب ما بعد الصدمة عند الأطفال واستعادة الحدث المؤلم عن طريق اللعب المرتبط بالصدمة بالإضافة إلى انخفاض الرغبة في ممارسة بعض الأنشطة.
ولم تقتصر التعديلات على الجانب التشخيصي فقط بل تناولت الجانب العلاجي ايضاً والاثار البعيدة المدى والأثر للاضطراب.
"مكتب الانماء الاجتماعي1،2001، 29،30" "النابلسي،1985، 86"
3 –الوبائيات: EPIDEMIOLOGY
انتشار اضطراب الشدة بعد الصدمة أو الكرب التالي للرض يتراوح بين 1-3% من التعداد العام للسكان اضافة إلى 5-15% ممكن أن يعانوا من شكل تحت سريري من الاضطراب (مخفف). ولكن ضمن الجماعات الذين تعرضوا لأحداث صدمية ذات خطورة عالية فإن معدل انتشار الاضطراب من5-75%، وفي حرب فيتنام حوالي 30% من جنود فيتنام اصيبوا بالاضطراب، اضافة إلى 25% عانوا شكل تحت سريري من الاضطراب.
- إن اضطراب الشدة بعد الصدمة يظهر في أي عمر إلا أنه أكثر انتشاراً عند الراشدين بسبب طبيعة العوامل المرسبة precipitation، ومع ذلك يمكن للأطفال أن يصابوا بالاضطراب.
بالنسبة للرجال يحدث الاضطراب نتيجة خبرة معركة أو قتال، أما عند النساء فيشيع نتيجة الاغتصاب أو الاعتداء.
إن احتمال حدوث اضطراب الكرب التالي للرض يغلب عند العازبين، المطلقين، الأرامل، المنسحبين اجتماعياً، الأفراد ذوي المستوى الاقتصادي والاجتماعي المتدني.
‘british psychiatry magazine,2002,117’

4- السببيات: ETIOLOGY
يعود السبب الرئيسي للإضطراب إلى التعرض لصدمة بيئية ساحقة لا تقاوم.
 ولكن بماذا تتصف هذه الصدمة؟
 يجب أن يكون الفرد فيها في حالة من العجز وفي نفس الوقت يكون معرضاً للخطر الجسيم. وبهذا المعنى تتضمن الصدمة أحداثاً على درجة كبيرة من شدة الرعب أو حجمه تفوق أي قدرة إنسانية على تحملها أو مواجهتها. مثلما يحدث في الحروب ومعسكرات الاعتقال وحوادث السيارت أو الطائرات وكل ما يخبره الفرد من مشاهد موت اوعنف أو اعتداء جسمي أو جنسي أو ما يشاهده أو يسمعه (كان يسمع أخبار مؤلمة جداً أو خطيرة تتناول أشخاص أعزاء).
وفي الحروب هناك عوامل جاهزة دوماً وكفيلة بإحداث الPTSD وهي:
1-المباغتة في الموتر وعدم توقعه مثل التعرض للنيران الكثيفة والانفجارات وتحطم الطائرات.
2-ارتكاب الأعمال الوحشية الدموية كالمجازر، والرعب الشديد المترافق بقتال مسلح عنيف أو هجمات ارهابية، بالإضافة إلى رؤية صور القتلى والأوصال والأشلاء وأعضاء الجسم المقطعة والدمار في الحضارة والثروة والممتلكات.
3- التعرض المديد والمزمن لشدة التوتر من جراء معاملة لاإنسانية، فالمقاتلون يكونون دوماً في حالة خطر مستمر على أنفسهم ويعانون قسراً من مشاهد موت اصدقائهم، بالإضافة إلى معاناتهم من الوحدة والعزلة والحرمان، كما أن خبرة معسكرات الاعتقال المصحوبة بالتعذيب المستمر والأعمال البربرية المتواصلة لها الأثر نفسه بالضبط.
وقد تبين ان الجنود الذين تعرضوا لأهوال المعارك في فيتنام قد ارتفعت لديهم نسبة الإصابة باضطراب ما بعد الصدمة ثلاثة أضعاف بالمقارنة مع الجنود الذين لم يتعرضوا لذلك.
أي أن حدوث الصدمة أمر ضروري للإصابة بالاضطراب لكن ليس بالضرورة ان يسببه فلقد أكدت الأبحاث الحالية عن الاضطراب على الاستجابة الذاتية للشخص أكثر مما أكدت على شدة الرض، بالرغم من ان المعتقد السائد كان يفترض أن أعراض الPTSD تتناسب طردياً مع شدة الرض، إلا أن الأبحاث الميدانية أثبتت العكس، بعبارة أخرى (لكل شخص استجابة معينة للحدث وهي التي تضفي على الموقف معنى الاستجابة الحقيقية)، وهذا بدوره يعني أنه ليس كل الخبرات الصدمية التي يتعرض لها الفرد تؤلف صدمة حقيقية ولهذا يجب تمييز عنصرين نفسيين رئيسيين في الصدمة المؤدية للاضطراب وهما:
1- اختلال الأنية Depersonalization: أي شعور الفرد بانخلاعه عن فرديته وبانتهاك انسانيته لاسيما حين تبدو مشاهد الموت والجراح قائمة ومستمرة ولا مناص منها، ففي لحظة الهجوم لا يشعر الفرد بأنه ذو قيمة له الحق في الحياة والأمن والسعادة والصحة وهذا ما يعرف بالتشيؤ، فهو مجرد شئ غير حصين معرض للسقوط امام إرادة تفوقه قوة.
2- التفخخ Entrapment: أي استلاب قدرة الفرد على التحكم في مجريات الأحداث أثناء الصدمة فيبدو عاجزاً أمام ما يحدث حوله وما يجري في ذاته.
وبهذا يمكن فهم الصدمة على أنها انقطاع أو فجوة شديدة ومفاجئة أو انشطار في خبرة الشخص فلا تتكامل كلية داخل وعيه، فالتهديد أو الإصابة الجسمية تؤدي إلى اضعاف الفرضيات الأساسية التي يعيش بها الناس وتجعل لحياتهم معنى: كإحساسهم بأنهم قادرون على التحكم بأجسامهم وبيئتهم المادية وبأنهم حصينون ومنيعون. وهذا ما توصل إليه "إرك اركسون ERICK ERICKSON- 1968" من نتائج دراساته على المحاربين القدامى فقد رأى أن التأثير المتكرر والصدمي للأحداث العنيفة قد يؤدي إلى "فقدان هوية الأنا" والى تهديد الذات باعتبارها كلاً متماسكاً.
أما العوامل الأخرى المؤهبة للوقوع في الاضطراب والمسماة بعوامل المخاطرة الكامنة، هي:
1- عدم الصلابة التركيبية (السيكولوجية) أو الضعف عند الضحية.
2- خصائص شخصية مضادة للمجتمع أو اعتمادية أو حدية أو زورية (أي شخصية عصابية).
وجود أمراض نفسية في العائلة تهيئ للإصابة الوراثية.
سوء معاملة الشخص منذ الطفولة وتعرضه للأذى الجسدي أو سوء المعاملة الجنسية.
تدني المستوى الاقتصادي والتعليمي والمعرفي عند الأهل وعند الشخص المصاب.
انفصال الأبوين أو الطلاق قبل سن العاشرة غالباً وبالأخص عند الفتيات.
اضطراب السلوك عند الشخص منذ الطفولة.
فقدان الثقة بالنفس في مرحلة المراهقة.
وجود أمراض جسدية تبعث على القلق.
تغييرات الحياة الضاغطة أو التعرض تباعاً للعديد من الصدمات.
تعاطي الكحول أو المخدرات.
هناك عوامل بيولوجية لها علاقة بتغيرات كيميائة في الدم تحدث مباشرة بعد الصدمة مما يضفي دلالة على من هو أكثر عرضة للإصابة بالPTSD،وقد أثبتت التجارب أن لدى المصابين بالضغوط بشكل عام لديهم نسبة عالية من هرمون الكورتيزول في دمهم بالمقارنة مع المصابين باضطراب الشدة بعد الصدمة الذين لديهم نسبة أقل من هذا الهرمون والذي يعتبر أحد الهرمونات التي تُفرز في أوقات الضغوط التي تسمح لكل الكيان الحيوي بأن يستجيب للضغوط بطريقة تكيفية.
 "الحجار،1998، 95" "مكتب الانماء الاجتماعي1،2001، 50،51" "يعقوب،1999، 57"
 " british psychiatry magazine,2002,119" "مكماهون،2002، 26"

السابق - التالي >>