نقاط أساسية:
 * نحو 1 من 1. نساء و1 من 2. رجل يحدث لديهم اضطراب الكرب بعد الرض في فترة ما من الحياة
 * الأشخاص الذين تعرضوا للاغتصاب والجنود واللاجئين الفارين من الحرب أو التعذيب أو " التطهير العرقي، لديهم خطورة عالية للإصابة باضطراب الكرب بعد الرض
 * نحو 8. % من المرضى المصابين بهذا الاضطراب لديهم اضطراب نفسي مزامن
 * وضع التشخيص أمر هام لأن هذا الاضطراب قابل للعلاج

إضاءة سريرية:
تذكر أن تفكر باضطراب الكرب بعد الرض لدى:
 - أي شخص تعرض لحادث رضي ولكن بصورة خاصة من لديهم عوامل خطورة لهذا الاضطراب، كالعزلة الاجتماعية أو ضغوط الحياة الأخرى في وقت الحادث أو رض شديد
 - أي شخص لديه اضطراب نفسي (كالاكتئاب أو إساءة استخدام المواد) لأن اضطراب الكرب بعد الرض عادة ما يتواجد مع اضطراب نفسي ثانٍ.

تشخيص اضطراب الكرب بعد الرض ما هو؟
اضطراب الكرب بعد الرض هو اضطراب قلق يحدث بعد التعرض لحادث انطوى على تهديد فعلي بالموت أو أذية خطيرة، أو تهديد للسلامة الجسدية للذات أو للآخرين. بالنسبة لتصنيف الDSM يجب أن يكون الشخص أيضاً قد مر بخوف شديد أو انعدام الحيلة أو الذعر حين حصول الحادث. يجب أن تستمر الأعراض لمدة شهر على الأقل وأن تسبب ضائقة بارزة من الناحية السريرية أو اختلالاً في الوظيفة الاجتماعية أو المهنية أو مجالات أخر هامة من الأداء الوظيفي. يغدو اضطراب الكرب بعد الرض الحاد مزمناً إذا ما استمر لأكثر من ثلاثة أشهر. تبدأ الأعراض بعد فترة قصيرة من الرض ولكن قد يكون البدء متأخراً إذا بدأت بعد ستة أشهر على الأقل. تتضمن الأعراض:
- أفكار مقتحمة intrusive ومسببة للضيق وأحلام عن الحادث
- خدر انفعالي، حيث يشعر الشخص بأنه منفصل(منسلخ) عن الآخرين
- الاستثارة
- فرط التنبه أو الاحتراس
- سلوك تجنبي، مثلاً تجنب الكلام عن الحادث.

يمكن أن يُثار:
· تعرض الشخص المباشر للحادث، كأن يتعرض للسلب أو الاغتصاب أو
· أن يكون شاهد عيان على الحادث، كأن يكو ن المريض قد شاهد سلباً أو اغتصاباً أو
· الإطلاع على حادث رضي يؤثر على أحد أفراد العائلة أو شريك، مثلاً اكتشاف الزوج أن زوجته قد تعرضت للاغتصاب.
قد تظهر الأعراض بعد الحادث مباشرة، أو قد تأخذ عدة أشهر لكي تظهر. لدى نحو ثلث المرضى تأخذ الأعراض سيراً مدى الحياة.

من يصاب به؟
نحو 1 من 1. نساء و1 من 2. رجل يصابون باضطراب الكرب بعد الرض في وقت ما من حياتهم.
أي شخص يتعرض لحادث رضي يكون في محل خطورة. بشكل خاص هناك عامل خطورة مرتفع بعد الاغتصاب وعند الجنود وعند اللاجئين الفارين من الحرب أو من التطهير العرقي. على سبيل المثال نحو نصف الذين اغتصبوا يحدث لديهم اضطراب الكرب بعد الرض، مقارنة مع 1 من 1. ممن تعرضوا لحادث اصطدام سيارة.
الذين يعملون في خدمات الطوارئ لديهم أيضاً خطورة، وكذلك المرضى الذين يفقدون بصورة غير متوقعة أحد أعزائهم.

يمكن تقسيم عوامل الخطورة الأخرى إلى فئتين:
عوامل الخطورة الموجودة قبل الحادث وهي:
· قصة اضطرابات نفسية سابقة أو تعسف في الطفولة childhood abuse.
· عوامل شخصية (كالعصاب neuroticism)
· قصة عائلية لاضطرابات نفسية

عوامل الخطورة المرافقة للرض وفي أعقابه:
· رض شديد
· غياب الدعم الاجتماعي
· شدات حياتية أخرى وقت الرض.
إن العوامل المرافقة للرض وعقابيله منبئات أفضل على الاضطراب من العوامل المرافقة للوظيفة الاجتماعية والنفسية قبل الحادث.

كيف أشخص؟
- القصة
يُبنى التشخيص على قصة المريض، لكن ذلك قد يكون صعباً للأسباب التالية:
1. أحد مظاهر الاضطراب هو أن المريض يتجنب مناقشة خبرته التي مر بها
2. أحياناً نجد، كأطباء، صعوبة في سؤال المريض عن خبرته. فقد نخشى من "فتح علبة من الديدان"
3. عادة يتواجد اضطراب الكرب بعد الرض مع اضطراب نفسي ثاني يكون أكثر جاهزية للتشخيص
4. قد تقلد أعراض اضطراب الكرب بعد الرض أعراض الاضطرابات الأخرى، كالاكتئاب أو القلق.

هذا يعني أن ما يلي جدير بالتفكير "هل يمكن أن يكون لدى هذا المريض اضطراب كرب بعد الرض؟ " لدى أي شخص عنده عوامل خطورة. هؤلاء المرضى هم:
· أي شخص تعرض لحادث رضي (و يشمل ذلك من تعرضوا للحادث بصورة غير مباشرة)
· أي شخص حضر العيادة ولديه اضطراب نفسي بما في ذلك إساءة استخدام المواد
· أي شخص يقدم أعراض "شدة" كالأرق أو الاستثارة.

ثمة ستة معايير لوضع التشخيص:
1. التعرض لحادث رضي شديد والاستجابة له بخوف شديد أو بانعدام الحيلة، أو بالذعر
2. إعادة اختبار (عيش) الحادث بصورة مستمرة (مثلاً ارتجاعات زمنية flashbacks أو أحلام معاودة مسببة للضيق أو استدعاء للذكريات أو الضيق الشديد عند تذكير الشخص بالحادث)
3. التجنب (مثلاً، قد يتجنب المريض الأنشطة أو الأماكن أو الناس الذين يحرضون ذكريات الرض) والخدر الانفعالي (مثلاً شعور الشخص بأنه منفصل أو بعيد عن الآخرين)
4. الإثارة الفيزيولوجية (مثل فرط التنبه، أو مشكلات في النوم أو الاستثارة أو سورات غضب)
5. استمرار الأعراض على الأقل لمدة شهر
6. أدت الأعراض إلى ضائقة أو اختلال في الأداء الوظيفي. تتضمن المشكلات الشائعة صعوبة في العلاقات أو التقيد والاستمرار في عمل.
يكون العرض حاداً إذا ما استمرت الأعراض لمدة أقل من ثلاثة أشهر، ومزمناً إذا استمرت لمدة ثلاثة أشهر أو أكثر. قد يحدث لدى بعض المصابين باضطراب كرب مزمن وشديد أفكار زورانية وأهلاسات سمعية.
هناك اضطراب ذي صلة وهو اضطراب الكرب الحاد، والذي يحدث خلال الأشهر الأولى من الحادث الرضي. ويتطلب التشخيص وجود الأعراض لمدة يومين على الأقل. إن مرضى اضطراب الكرب الحاد لديهم خطورة تطوير اضطراب كرب بعد الرض لاحق.

هناك العديد من أدوات غربلة اضطراب الكرب بعد الرض لدى المرضى ذوي الخطورة في الرعاية الأولية. أحد الأمثلة على مثل هذه الأدوات هو منخل اضطراب الكرب بعد الرض في الرعاية الأولية
Primary Care Post-Traumatic Stress Disorder Screen:

تسأل المريض هل مررت في حياتك بتجربة كانت مرعبة جداً أو مسببة للكدر والضيق بحيث أنك في الشهر الأخير:
1. كان لديك كوابيس عنها أو فكرت بها حيث لم تشاء ذلك؟
2. حاولت جاهداً عدم التفكير بها أو غيرت سبيلك لتجنب المواقف التي تذكرك بها؟
3. كنت بشكل دائم حذراً أو محترساً أو سهل الإجفال؟
تعتبر الإجابة " بنعم " على أي سؤالين أو على الثالث لوحده إيجابية للغربلة.

رغم أن بعض الاستجواب المباشر ضروري لوضع التشخيص، فإن سبر الأعراض بلطف يبني رابطاً يحتاجه المريض ليكون مستعداً قريباً لتقديم المعلومات عن ضائقته. إن المقاربة غير المنتقدة والتعبير عن التفهم (التشاعر) empathy والاهتمام قد تكون مساعدة.

Tips for general practitioners
 - Consider asking questions about re-experiencing traumatic events or hyperarousal to detect post-traumatic stress disorder
 - Reactions to traumatic events usually resolve without treatment but can become problematic
 - If symptoms are not resolving one to three months after the traumatic event consider trauma focused cognitive behaviour therapy
 - Trauma focused psychological treatment is the treatment of choice for chronic post-traumatic stress disorder
 - Drug treatment should be considered as second line treatment

 نموذج لاستبيان من أجل الكشف عن وجود ال PTSD
 Items on trauma screening questionnaire
 Re-experiencing
· Upsetting thoughts or memories
· Upsetting dreams
· Symptoms of physical anxiety

 Hyperarousal
· Difficulty sleeping
· Irritability
· Difficulty concentrating
· More aware of dangers
· Easily startled

يجب أن تسأل عن:
· العمل
· الأسرة
· العلاقات

اسأل المريض أيضاً إذا كان قد فكر بإلحاق الأذى بنفسه أو بالآخرين
- الفحص: قد يكون لدى المريض علامات جسدية من آثار التعذيب أو الأذية.
- الاستقصاءات: ليس هناك اختبارات نوعية لأن التشخيص يقام على القصة السريرية.

أسباب وتأثيرات اضطراب الكرب بعد الرض:
رغم أن الحادث الرضي الخارجي عامل سببي مركزي في حدوث اضطراب الكرب بعد الرض، فإن العوامل المؤهبة والموجودة من قبل ذات أهمية كبيرة وخاصة بعد رض ذو شدة قليلة. وهذا الأمر يصح أيضاً على اضطرابات نفسية أخرى كالفصام والاكتئاب، حيث قد تهيئ عوامل مؤهبة الشخص لتطوير الاضطراب من دون أن تؤثر على فينومينولوجيته وليست مضمنة في المعايير التشخيصية.

الأدلة البيوكيميائية والتشريحية:
رغم أن معرفتنا عن البيولوجيا العصبية لل PTSD ما زالت في بداياتها، فإن الموجودات التي في حوزتنا والتي ما زالت بحاجة إلى المزيد من التأكيد ؛ تجعل فهمنا للاضطراب أفضل. فاللوزة تستقبل المعلومات عن المنبهات الخارجية وتقرر أهميتها. وعند ذاك تتحرض استجابات انفعالية تتضمن " القتال أو الفرار أو التجمد " وتبدلات في هرمونات الشدة والكاتيكولامينات. يؤثر الحصين والقشر قبل الجبهي الأنسي على استجابة اللوزة في تقرير استجابة الخوف النهائية. تترافق أذيات الحصين باستجابة خوف أشد ويترافق حجم الحصين الأصغر مع اضطراب الكرب بعد الرض. ولكن فيما إذا كان ذلك سبباً للاضطراب أم نتيجة له فهذا غير معروف. أظهرت دراسات التصوير العصبي نقصاً في نشاط القشر قبل الجبهي الأنسي ومناطق القشر الحزامي الأمامية والتي ترتبط بنقص نشاط اللوزة. ولذلك فقد اقترح بأن اضطراب الكرب بعد الرض يمثل فشلاً في شبكات القشر قبل الجبهي الأنسي ومناطق القشر الحزامي الأمامية بتنظيم نشاط اللوزة، الأمر الذي ينشأ عنه فرط فعالية تجاه الخطر.
أحد أكثر النظريات الفيزيولوجية العصبية ديمومة هي التلقيم السلبي المعزز في المحور تحت المهادي – النخامي – الكظري. وجدت عدة دراسات تراكيز كورتيزول منخفضة عند من لديهم PTSD واستجابة معاكسة لاختبار كبح الديكساميتازون الذي يشاهد في الاكتئاب. غير أن هذه النتائج لم تؤيد بشكل متسق في الدراسات الحديثة. كذلك فقد لفتت زيادة تراكيز الكاتيكولامينات لدى المصابين بالاضطراب الانتباه. وقد اقترح بأن الدفق (الفورة) الأدريناليني الأولي قد يترافق مع ترسيخ الذواكر الرضية.

التفسير النفسي:
يمكن أن يجري عادة استيعاب أو هضم الخبرات الرضية دون أن تتطور استجابة مرضية. إذا لم ينجح ذلك يمكن أن يتطور اضطراب الكرب بعد الرض مع بنى خوف مرضية تتصف بعناصر استجابة مفرطة مثل التجنب والفاعلية الفيزيولوجية ومقاومة التعديل. تركز النظريات الاستعرافية لاضطراب الكرب بعد الرض على المعتقدات الموجودة من قبل وعلى نماذج تفسير العالم وعلى صعوبة هضم المعلومات التي تقدمها الخبرة الرضية لها. ثمة نظرية بارزة تميز بين الذكريات التي تستعاد لفظياً بسهولة فتثير الانفعالات المرتبطة بالرض، والذكريات التي يتعذر الوصول إليها بشكل مقصود فتثير أعراضاً كالأحلام والإرجاعات الزمنية flashbacks تقترح نظرية أخرى أن الاضطراب يتطور عندما تستحث الذاكرة الرضية إحساساً بالتهديد الراهن المعزز بتقييمات مفرطة السلبية عما حدث.

الأطفال والمراهقين:
غالباً ما يمر الأطفال والمراهقون بنفس أعراض البالغين. أما الأطفال الأصغر سناً فغالباً ما يبدون ظواهر أخرى متصلة مباشرة بالرض (مثل اللعب والرسم المتكررين) أو مصاعب انفعالية وسلوكية أكثر عمومية مثل النكوص ومخاوف جديدة وعدوانية. الأبحاث على الأطفال والمراهقين تتأخر عن مثيلتها عند البالغين. تقترح بعض الأدلة بأن المعالجة الاستعرافية السلوكية المتمحورة على الرض والمعدلة وفقاً للعمر والظروف ومستوى التطور يجب أن تقدم للأطفال والمراهقين المصابين بالاضطراب بغض النظر عن الحادث الرضي

العلاج:
إن علاج اضطراب الكرب بعد الرض معقد وذلك بسبب الطيف الواسع للأعراض والمظاهر النفسية البيولوجية المعقدة. يعتمد العلاج على ثلاث عناصر هي: تثقيف المريض والعلاج الدوائي والعلاج النفسي. تقريباً كل مريض يمكن أن يستفيد من التثقيف الذي يبدأ حالما يوضع التشخيص.
إذا كانت الأعراض شديدة جداً بحيث تمنع العلاج المتمحور على الرض، فإن الخطوة التالية هي العلاج الدوائي. فقد تبين أن المعالجة الدوائية والمعالجة النفسية تخفف المجموعات العرضية الثلاثة للاضطراب وهي: إعادة عيش التجربة والتجنب وفرط التيقظ.

 العلاج الدوائي:
الأدوية ذات المفعول السيروتونيني SSRIs:
أظهرت الدراسات بشكل متسق بأن سوء تنظيم السيروتونين يمكن أن يؤدي إلى التجنب وفرط التيقظ وأعراض أخرى مرافقة. ولدى ال SSRIs الطيف الأوسع من الفعالية – على اعتبار أنها قادرة على إنقاص المجموعات العرضية الثلاث للاضطراب. ثمة مراجعة للكوكران Chochrane وكذلك الجمعية الأمريكية للأطباء النفسيين تحدثا عن فوائد من تناول السيرترالين Sertraline والباروكسيتين paroxetine. كما أن الميرتازابين Mirtazapine والأميتريبتيلين Amitriptyline والفينيلزين Phenelzine كانت أفضل بشكل واضح من الغفل. إضافة الأولانزابين Olanzapine إلى مضاد الاكتئاب أظهرت أفضلية على إضافة الغفل من أجل تضخيم علاج الاضطراب المزمن الذين لم يستجيبوا بشكل كامل لمضاد الاكتئاب بمفرده. فضلاً عن ذلك فإن هذه الأدوية تستخدم لمعالجة العديد من الاضطرابات التي غالباً ما ترافق الاضطراب. وللترازودون Trazodone بجرعة 5. – 2.. ملغ خواص ال SSRIs وتأثير حاصر للسيروتونين. فهو يعاكس الأرق الذي تحدثه ال SSRIS ويضخم من تأثيراتها المضادة للاكتئاب، ويعزز النوم من خلال خواصه المهدئة ويكبح نوم حركات العين السريعة، وبالتالي ينقص الكوابيس التي تترافق مع اضطراب الكرب بعد الرض.

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة Tricyclic Antidepressants:
تأثير ثلاثيات الحلقة في التخفيف من أعراض الاضطراب مختلطة ومشوشة. ففي دراسات عديدة، نتج عن استخدامها إنقاص متواضع لأعراض إعادة عيش التجربة ولم يكن هناك تقريباً تأثير على التجنب أو الإثارة. المرضى المعالجون بثلاثيات الحلقة لم يظهروا تحسناً أفضل من الذين يعالجون بال SSRIs وبالتالي فقد حلت الأخيرة محل ثلاثيات الحلقة في العلاج الدوائي لاضطراب الكرب بعد الرض.

الأدوية المضادة للمفعول الأدريناليني: Antiadrenergic Agents
لأن فرط الفعالية الذاتية قد يكون مشكلة عند مرضى ال PTSD فإن هذه الأدوية قد تكون فعالة. لدينا بشكل خاص ثلاثة أدوية هي: CLONIDINE(Catapres)، PROPRANOLOL (Inderal)، Guanfacine (Tenex)، وهي تخفض بنجاح الكوابيس وفرط التيقظ وارتكاسات الإجفال وسورات الغضب. معظم المرضى يستجيبون لجرعة..2 ملغ ثلاث مرات يومياً ابتداء من جرعة..1 ملغ عند النوم.
يجب قياس ضغط الدم بشكل دوري عند استخدام هذا الدواء لفترة طويلة.

البنزوديازيبينات: Benzodiazepines
رغم استخدام البنزوديازيبينات بشكل واسع، فإنه لم تثبت فعاليتها على الأعراض الأساسية لل PTSD وذلك في الدراسات المضبوطة. فهذه الأدوية فعالة في القلق والأرق والاستثارة، ولكن يجب استخدامها بحذر بسبب التواتر العالي للاعتماد على المواد المصاحب لل PTSD. وينبغي أن نطلع المريض على مخاطر ومنافع هذه الأدوية بما في ذلك الاعتماد والسحب بعد إيقافها المفاجئ.

العلاج النفسي: Psychotherapy
تستخدم الأدوية لتخفيف معظم الأعراض المسببة للضيق، الأمر الذي يسمح للمريض بالتركيز على العلاج النفسي. وأي علاج دوائي ينبغي أن يكون جزءا من عملية علاجية نفسية. إن إيلاء الاهتمام لمجال واسع من القضايا بما في ذلك التأثيرات على الأسرة والتثقيف بالاضطراب والخيارات العلاجية، أمر بالغ الأهمية.
 إن هدف العلاج هو كسر نموذج الانهزام الذاتي بإعادة تفحص الحادث الرضي واستجابة المريض له. إن التثقيف بالاضطراب والتعرف على الإشارات أو المواقف التي تثير الأعراض مسألة قيمة جداً. تحسين آليات التدبر coping mechanisms لدى المريض كتقنيات الاسترخاء، يمكن أيضاً أن تعزز علاقاته مع الآخرين.
يمكن أن يكون لل PTSD تأثيرات مدمرة على الأسرة، وبالتالي نحتاج لعلاج الأسرة. المعالجة الاستعرافية- السلوكية والتدريب على التمنيع من الكرب (نزع التحسس المنهجي)، تساعد في التغلب على إعادة عيش التجربة وأعراض التجنب.

المعالجات النفسية المتمحورة على الرض:
المعالجة بالتعريض:
· مواجهة متكررة للذكريات الرضية، غالباً من خلال سرد تفصيلي للخبرات الرضية
· التعريض المتكرر للمواقف المتجنبة وتلك التي تثير الخوف وهي حالياً آمنة ولكن ترافقت مع الرض

المعالجة الاستعرافية المتمحورة على الرض:
· تعديل حالات سوء التفسير التي تقود إلى فرط تقدير الخطر الراهن
· تعديل اعتقادات أخرى مرتبطة بالخبرة الرضية
· وبسلوك الشخص أثناء الرض (مثلاً الشعور بالذنب والعار).

فكرة عن المعالجة الاستعرافية (المعرفية):
تشير الدراسات المسحية إلى أن الذكريات غير المرغوب بها والاقتحامية والممضة وأعراض أخرى لاضطراب الكرب ما بعد الرض (تجنب التذكرات وفرط الإثارة / الخدر)، شائعة مباشرة بعد الحوادث الرضية. خلال الأشهر القليلة التالية يشفى الكثير من الناس ولكن عند مجموعة فرعية يغدو اضطراب الكرب ما بعد الرض مزمناً وهذه المجموعة الفرعية هي التي تأتي عادة لطلب المعالجة. تشير الدراسة إلى أن اضطراب الكرب بعد الرض يترافق مع تقدير الحادث الرضي و/ أو عقابيله بطريقة ستنتج إحساساً بتهديد راهن خطر لوجهة نظر الشخص عن نفسه وعن العالم والأمثلة موضحة في الجدول. هناك أيضاً دليل على أن اضطراب الكرب ما بعد الرض يميل إلى أن يترافق مع ذاكرة متشظية عن الحادث الرضي وأن الشفاء يترافق مع تطوير رواية أكثر تماسكاً وانسجاماً.

الجدول: بعض الأمثلة عن التقديرات السلبية الذاتية والتي تقود إلى إحساس بالخطر الراهن في اضطراب الكرب ما بعد الرض

References:
- Metin Basoglu, head of trauma studies unit ( هذا الإميل محمي من السرقة عبر برامج السبام، تحتاج إلى دعم جافا سكريبت لتستطيع رؤيته ) Institute of Psychiatry, King's College, London
- Declan Lyons, specialist registrar, Declan M McLoughlin, senior lecturer
- AAFP 2... Annual Clinical Focus on mental health
- BMJ just in module
- Oxford Textbook Of Psychiatry

 د. تيسير حسون، اختصاصي في الطب النفسي، دمشق،(اضطراب الكرب (الشدة) بعد الرض، Posttraumatic Stress Disorder (PTSD))،
هذا الإميل محمي من السرقة عبر برامج السبام، تحتاج إلى دعم جافا سكريبت لتستطيع رؤيته

عن حياتنا النفسية، (1./12/2..7)